【南方日報】心內(nèi)是致命的血栓，肚里有31周的娃,，33歲的她說：愿用我命換兒命
2019-06-21
12年前,，揭陽女孩陳蕾（化名）因風(fēng)濕性心臟病做了二尖瓣置換手術(shù)，換上了機械心臟瓣膜,。12年后,，33歲的陳蕾懷上第三胎，因懷孕易高度凝血,，機械瓣膜被血栓幾近堵死,，隨時致命，而此時腹中胎兒僅31周,。
面對“保大”還是“保小”的殘酷抉擇,，產(chǎn)婦堅決表示：希望用自己的命換孩子的命。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的專家們鋌而走險,，在夾縫中求得一線希望：同臺做5種手術(shù),，由產(chǎn)科娩出胎兒后立即由心外科“接力”做心臟手術(shù)。
手術(shù)室里,，多位學(xué)科專家在為母子倆保駕護航,。
最終，手術(shù)成功,，“大”“小”都保住了,！
母子命懸:
寶寶31周時她的心臟瓣膜幾乎被血栓卡死
12年前，陳蕾也是在中山一院做的二尖瓣機械瓣置換手術(shù)。術(shù)后,，她按時吃抗凝藥,，并定期到醫(yī)院復(fù)查，心臟功能一直都很好,。此后十余年間,，陳蕾結(jié)婚生子，過上了正常人的生活,。
7個多月前,，陳蕾再次懷孕。但就在妊娠第28周時,，她開始胸悶,、氣促，癥狀一天天加重,，逐漸頻繁咳嗽,、夜間不能平臥。
在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn),，她的人工機械二尖瓣出現(xiàn)了瓣口狹窄,，心功能不全。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議她立即轉(zhuǎn)到中山一院就診,。
中山一院心臟外科張希教授檢查后發(fā)現(xiàn),，她的人工瓣葉的外側(cè)葉有個11毫米×9毫米的血栓，將瓣口堵塞得僅剩0.9平方厘米的血流通道,。人工二尖瓣承受著極大壓力,，三尖瓣也出現(xiàn)了中度以上的返流，并合并有重度的肺動脈高壓,。
陳蕾的情況十分危急,，隨時都有生命危險！
張希介紹,，二尖瓣上的血栓隨時有可能脫落,，進入血液循環(huán)，導(dǎo)致致命的栓塞,。二尖瓣功能嚴重障礙,，也導(dǎo)致患者心衰癥狀持續(xù)加重，必須盡快手術(shù)再次換瓣,?！靶疫\的是，患者當(dāng)年換的機械瓣膜是二葉瓣,，一葉堵死后還有一葉能用,，所以她才能活下來,。”
但腹中的胎兒怎么辦,？如果給陳蕾做換瓣手術(shù),，必然要進行體外肝素化抗凝，并使用體外循環(huán)機來代替她的心臟功能,。但一旦接上體外循環(huán),，胎兒可能就立即流產(chǎn)或死亡。
如果做手術(shù)前先將胎兒分娩出來,，此時胎兒僅有31周,，其呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，提前娩出很容易夭折,。更何況,，胎兒娩出時，因為子宮收縮,、血液動力學(xué)的突然劇烈變動，產(chǎn)婦心衰可能瞬間加重,，甚至死在手術(shù)臺上,。
驚險“接力”:
同臺做5種手術(shù)“保大”又“保小”
“保大”還是“保小”的選擇如此真實而殘酷。陳蕾堅決表示,，愿意用自己的命換來孩子生存的一線希望,。
醫(yī)生們沒有輕易氣餒。中山一院心臟外科,、婦產(chǎn)科,、新生兒科、體外循環(huán)科等10多個學(xué)科的專家進行了聯(lián)合會診,。專家們一致決定,，既要“保大”還要“保小”！為了實現(xiàn)這樣的結(jié)局,，陳蕾要在手術(shù)臺上同時接受5臺手術(shù),。
這是一場極限的挑戰(zhàn)。婦產(chǎn)科由姚書忠教授和羅艷敏教授主刀,，心臟手術(shù)由張希教授,、熊邁教授接力進行。
手術(shù)當(dāng)天,，婦產(chǎn)科先剖宮娩出胎兒,，順利剖出一個1.89千克的男嬰。新生兒科立即接診,，用溫箱將這個早產(chǎn)寶寶送去新生兒科ICU嚴密監(jiān)護,。
1.89千克的寶寶經(jīng)剖宮產(chǎn)出,。
因為需持續(xù)使用抗凝藥物，產(chǎn)婦很可能會發(fā)生產(chǎn)后大出血,，導(dǎo)致死亡,。由于家屬不愿冒任何風(fēng)險，醫(yī)生按家屬意愿,，預(yù)防性切除了陳蕾的子宮,。
此后，“接力棒”交給心臟外科,，進行再次二尖瓣置換術(shù),、三尖瓣成形術(shù)和左心房重建術(shù)。
患者的心臟瓣膜幾乎已經(jīng)被血栓堵死,。
術(shù)中發(fā)現(xiàn),，陳女士心臟與周圍組織粘連甚為嚴重，人工二尖瓣已經(jīng)被血栓栓塞了大部分,，僅有一個瓣葉能有少許活動,，若再晚幾天手術(shù)，可能造成嚴重后果,。分離粘連的時候需要異常小心,，“不小心分錯了，產(chǎn)婦也會馬上就沒了,?！睆埾Ｕf。
手術(shù)過程中,，產(chǎn)婦和胎兒的生命體征受到了麻醉科和超聲科的嚴密監(jiān)護,。“當(dāng)天手術(shù)室里,，至少有10位主任都在為他們保駕護航,。”熊邁教授說,。
成功了,！陳蕾在術(shù)后第2天拔除氣管插管，第3天即轉(zhuǎn)出心胸外科ICU,，回到普通病房,。而她舍命相護的寶寶，在精心監(jiān)護下,，出生后3天就順利脫離呼吸機,，術(shù)后1個月健康出院。
專家警告：
換瓣術(shù)后務(wù)必嚴格服藥并定期復(fù)查
“能同時換瓣又把小孩生出來并母子都活下來,，全國乃至全世界都沒有報道過,?！睆埾Ｕf。
陳女士此前曾成功生育過兩次,，也一直堅持服用抗凝藥物華法林,，為什么只是在這次妊娠過程中出現(xiàn)了危險的血栓？專家介紹,，置換了機械心臟瓣膜后,，患者必須終身口服華法林，來防止血液在機械瓣膜附近凝結(jié)形成血栓,。
華法林是雙香豆素類抗凝劑,，通過抑制維生素K參與的凝血因子，來發(fā)揮抗凝作用,。但它的治療窗口比較窄,，且容易受到多種藥物及食物的影響，必須每天按時服用,，目前還沒有其他藥物來替代華法林,。
當(dāng)華法林劑量過高時會導(dǎo)致抗凝過度，容易發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥,，而劑量不足時又容易發(fā)生血栓栓塞,，同樣會引發(fā)致命的風(fēng)險。因此,，置換了機械瓣膜的患者需定期（1周到1月）到醫(yī)院復(fù)查出凝血功能，來調(diào)整華法林的劑量,。
手術(shù)室里,，多位學(xué)科專家在為母子倆保駕護航。
而陳蕾正是忽視了這一點,。專家介紹,，妊娠時，孕婦的血液相比平常處于高凝狀態(tài),，加上日常飲食或藥物使用也會影響出凝血功能,。陳蕾雖堅持服用法華林，但卻沒有定期到醫(yī)院進行出凝血功能的監(jiān)測,，并及時調(diào)整華法林的劑量,，導(dǎo)致了機械瓣膜血栓形成。
“很多人做完換瓣手術(shù)后就覺得好了,，不再來醫(yī)院了,，但這樣非常危險?！睆埾Ｐ耐吹卣f,，曾有數(shù)例這樣的患者,，因不堅持隨訪，最后發(fā)生意外,，沒能搶救回來,。
張希教授展示機械心臟瓣膜，正常的瓣膜是通透的,，可以血流經(jīng)過,。
為了方便偏遠地區(qū)的患者監(jiān)測凝血功能，熊邁透露,，醫(yī)院正在搭建云端,，使得患者在家即可利用便攜式凝血功能監(jiān)測機，實時傳送數(shù)據(jù)到醫(yī)院由醫(yī)生監(jiān)測,，并在指標發(fā)生異常時發(fā)出警報,。
【記者】李秀婷 實習(xí)生 陳麗華
【通訊員】彭福祥 梁嘉韻
2019-06-20
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